Comment rationaliser sans standardiser la médecine?
Résumé
Using both a survey of social science literature on medical guidelines and different research fields they investigated themselves (especially on cancerology), the authors suggest a sociological analysis of the current rationalization process of medicine through the production and the use of medical guidelines. The historical perspective shows that what is at stake in the long term rationalization process of medicine is not only the autonomy of the medical profession nor the stratification of the profession between the clinicians and the experts physicians but also the definition of the balance between the pursuit of objectivity that is supposed to make medical work easier and the protection from external controls on medical practices (from the State, from the National Health Insurance and from patients). Our findings are that the rationalization process of medicine is not new and is part of the historial dynamics of the medical profession but its presents some recent specificities (its collegiality and recursiveness). Moreover, this rationalization is rather a professional rationalization that preserves the autonomy of the clinical judgment and the possibilities of adaptations in a given local implementation context than an industrial rationalization that would imply the definition of a formal and standardized link between diagnosis and treatment classifications and would facilitate external controls on the medical practices. The article analyses first the way the medical guidelines are produced in France and secundly the way the guidelines are used by the physicians and by other actors.
A partir d'une synthèse de la littérature française et internationale de sciences sociales et des travaux conduits par les auteurs sur les recommandations de pratiques cliniques, notamment en cancérologie, l'article propose une analyse sociologique de la rationalisation des pratiques médicales qui prend acte d'un changement tout en échappant au dilemme " stratification de la profession médicale "/" perte d'autonomie ". L'enjeu pour les professionnels de la normalisation et de la rationalisation est de trouver un compromis entre la formalisation d'un lien entre diagnostic et traitement et la préservation de marges de liberté dans la mise en œuvre des recommandations au nom de l'incertitude et de la singularité des cas. L'article montre que la rationalisation en cours n'est pas nouvelle et s'inscrit au cœur de la dynamique professionnelle. Il montre ensuite qu'elle consiste en une forme de rationalisation " professionnelle " plus qu'" industrielle " qui ne conduit pas à une " standardisation " des pratiques mais préserve l'autonomie du jugement clinique, autorise des marges de manœuvre et ne met pas nécessairement la profession médicale sous contrôle extérieur. Ces effets de la rationalisation sont analysés, d'abord à travers le processus d'élaboration des recommandations, à la fois formalisé, institutionnalisé mais qui encadre les usages possibles des recommandations et en limite en particulier l'utilisation à des fins de contrôle extérieur à la profession.