A human and Organizational Factors Perspective on the Fukushima Nuclear Accident
Résumé
This report examines the Fukushima Dai-ichi nuclear accident using a human and organizational factors
framework. It analyzes the crisis at three levels: the frontline operators; the plant as a whole; and the
political context including the management team of the electric company and national politicians. By
looking at each of these levels as well as the relationships between them, this report describes the way
the organizational structures and their accident management procedures contribute to or hinder the
resolution of the crisis.
The report offers detailed chronologies of the unfolding of the crisis at each of the three active
reactors at Fukushima Dai-ichi, at the political level, and at Fukushima Dai-ni. These case descriptions
are used as the basis for an analysis drawing on risk and crisis management studies, in particular
examining Perrow’s (1999) centralization-decentralization conundrum and Weick’s (1988, 1993, 1995)
work on sense-making, among others. The main findings include:
1/ The accident disrupts not only the situation, but also in the ways people go about gathering
information on the situation People had to make sense of what happened and find new ways to
interpret limited information
2/ Tue interruption of the communication flow between the ERC and MCR can have dramatic
consequences. It is important to maintain the communication between the ERC and MCR in all
circumstances.
3/ The difficulty of simultaneously supervise crisis room tranches due to its under sizing. A
capacity adjustment to the ERC must be made according to the number of reactors involved.
4/ Because of the reluctance to make the decision to test a new possibility in a crisis context,
internal coordination is necessary to decide on the implementation of new solutions. Crossfunctional teams can be very useful in coming up with new solutions.
5/ Worker safety policies should be as clear and specific as possible before accidents occur.
Where sub-contractors are involved, clear policies on worker safety and degree of commitment
are even more important.
6/ Decentralization, even when planned and professed, may be difficult to maintain in practice,
particularly as crisis become drawn out.
L’étude présentée dans ce rapport aborde la catastrophe nucléaire de Fukushima Dai-ichi sous l’angle
des facteurs organisationnels et humains. Elle analyse l’accident à trois niveaux : les opérateurs de
première ligne ; la centrale dans son ensemble ; et l’organisation nationale de crise, y compris
l’exploitant TEPCO et les acteurs politiques. En regardant chacun de ces niveaux et les relations qui se
nouent entre eux, ce rapport décrit la façon dont les structures organisationnelles et les procédures de
gestion des accidents ont facilité ou gêné la gestion de crise.
Le rapport présente une chronologie détaillée du déroulement de l’accident en partant des trois
réacteurs qui étaient en fonctionnement, avec une ouverture sur la centrale de Fukushima Dai-ni. Ces
descriptions servent ensuite de base à une analyse de la gestion des risques et du management de
crise, en particulier à la lumière des travaux de Perrow (1999) sur la centralisation-décentralisation
des décisions et de Weick (1988, 1993, 1995), notamment sur le « sense-making». Les principales
conclusions qui ressortent de cette analyse concernent les questions suivantes :
1/ Lorsque plus aucune procédure n’est opérationnelle, les opérateurs ont besoin de redonner un sens
aux évènements en cours et de définir de nouveaux indicateurs pour pouvoir évaluer la situation.
2/ Du fait de la quasi interruption des lignes de communication entre la salle de commande et
le local de gestion de crise, l’équipe de conduite a dû gérer l’accident de manière relativement
autonome tout en cherchant à retrouver le soutien de l’équipe locale de crise.
3/ Dimensionnée pour la gestion d’un accident sur un seul réacteur, la cellule locale de crise a
dû prioriser les besoins et son attention s’est portée successivement sur un réacteur à la fois,
tout en cherchant à tenir compte de l’impact des actions engagées sur un réacteur sur la
gestion des autres réacteurs.
4/ Les acteurs éprouvent une réticence – légitime - à assumer le choix de solutions inédites (l’injection d’eau de mer dans un réacteur en utilisant des camions de pompiers) dans un
contexte de crise. Une coordination interne et externe est nécessaire pour endosser la
responsabilité de la mise en œuvre de ces solutions. A cet égard, une équipe « cross function »
apparait très utile pour mettre en place ces nouvelles solutions.
5/ Les modalités de mise en œuvre des règles relatives à la radioprotection des travailleurs
doivent être aussi claires et précises que possible, notamment celles qui concernent la
constitution des équipes chargées de la réalisation d’opérations sur le terrain et celles relatives
à l’intervention de personnes d’entreprises sous-traitantes.
6/ La décentralisation, alors même qu’elle peut être prévue par les procédures d’urgence peut
être difficile à maintenir dans la pratique, en particulier lorsque la crise s’étire dans le temps.