Diplomatie aux frontières. Renégociation des juridictions entre pharmaciens et médecins en psychiatrie adulte
Résumé
Cette communication repose sur une recherche en cours visant à observer les déplacements professionnels auxquels conduit le développement d’activités de pharmacie clinique dans un établissement psychiatrique pour adultes.
La pharmacie a longtemps occupé un rôle à la frontière de la prescription, du contrôle de celle-ci à la délivrance. De nouvelles missions ont progressivement été confiées aux pharmaciens, comme la substitution par des médicaments génériques ou d’autres actuellement en discussion.
La pharmacie clinique représente une extension du territoire professionnel des pharmaciens. Elle désigne une série d’activités développées par ceux-ci visant à contribuer à la définition et l’analyse d’une stratégie thérapeutique à partir de leur savoir propre, tant sur le plan de la sécurité que de la pertinence de la prescription. Cela implique des techniques en lien direct avec le patient, comme des entretiens, mais surtout une association plus forte des pharmaciens avec l’équipe de soin par une présence au sein des services hospitaliers et des échanges renforcés avec les médecins autour des prescriptions médicamenteuses, selon différentes modalités. Deux activités de type clinique mises en oeuvre dans le pôle de pharmacie étudié nous intéressent particulièrement ici : l’analyse d’ordonnance de niveau 3 (suivi individualisé des prescriptions avec historique médicamenteux et revue des éléments symptomatiques par entretien ou lecture du dossier patient) et la conciliation médicamenteuse (vérification de la cohérence de la prescription médicamenteuse au moment-clef du parcours de soin, à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation).
Si la stratégie thérapeutique reste une prérogative médicale, ces activités conduisent les pharmaciens à intervenir dans le processus de sa définition, par exemple en invitant les prescripteurs à corriger ou à (ré)orienter les prescriptions à partir de leurs connaissances pharmacologiques (des dosages, des galéniques, des interactions, etc.) mais également des pathologies et de leurs manifestations symptomatiques. Dès lors qu’elles se développent, les activités de pharmacie clinique peuvent ainsi créer des tensions entre les pharmaciens désireux d’apporter leur expertise et certains médecins soucieux de conserver le contrôle sur la stratégie thérapeutique et le suivi du patient.
Dans cette communication, nous défendons l’idée que le développement de ces activités, dont les pharmaciens sont à l’initiative, repose sur un travail de « diplomatie aux frontières » les mettant aux prises notamment avec les médecins. Nous utilisons la notion de « diplomatie aux frontières » pour rendre compte des différentes stratégies mobilisées par les pharmaciens pour proposer cette extension de leurs compétences aux médecins tout en maintenant une « bonne » coopération avec eux.
À la manière des diplomates, les pharmaciens usent d’une série de modalités d’intervention, dont nous relevons les traces verbales et écrites lors de nos observations, et qui révèlent le tact dont ils usent pour ne pas critiquer les pratiques médicales frontalement mais négocier l’adaptation de la thérapeutique. L’entretien de relations personnelles privilégiées avec certains praticiens fondées sur des affinités professionnelles voire amicales est utilisé et pensé comme un levier utile pour entrer en dialogue avec la pratique médicale. En psychiatrie particulièrement, les pharmaciens sont placés dans un rôle de médiation entre les médecins somaticiens et les médecins psychiatres, la conciliation de leurs prescriptions respectives devenant alors un objet tangible sur lequel fonder des relations entre le pharmacien et le psychiatre, qui restent souvent lacunaires.
Après avoir décrit brièvement l’histoire de la pharmacie clinique et les formes prises par ces activités dans l’hôpital étudié, nous montrerons les formes prises par le travail diplomatique des pharmaciens et les tensions ainsi parfois suscitées.
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