Régime d’objectivité en psychiatrie, le régime de tous les maux ?
Résumé
Communication présentée au colloque du CERMES "Crises en santé" le vendredi 4 octobre 2019
La discipline psychiatrique semble être entrée dans une crise de légitimité. Cette discipline médicale à part entière est en difficulté lorsqu’il s’agit d’objectiver ses résultats, tel que le réclament les réformes managériales mises en place dans le système de santé visant à accroître l’accountability d’un service ou d’une dépense publique et partant, de la demande sociale. A quoi cela tient-il et comment ce désajustement se manifeste-il ?
A partir d’enquêtes ethnographiques menées dans des établissements hospitaliers spécialisés et des entretiens avec des fonctionnaires des autorités publiques, cette communication entend démêler les tenants de cette crise de légitimité. Nous décrirons d’abord le régime d’objectivité d’ordre narratif majoritairement en vigueur dans les établissements de soin, afin de montrer dans un deuxième temps comment celui-ci parait incompatible ou du moins inajusté aux représentations et aux attentes formulées par les agents des administrations nationales et locales en charge de la régulation de ce domaine d’action d’une part ; et peu crédible du point de vue de la recherche clinique et des nouveaux acteurs qui investissent ce champ d’autre part.
Nos observations des réunions de transmission dans les services de soins notamment ainsi que les entretiens menés avec des psychiatres montrent qu’ils privilégient le régime de preuves en discours que nous appelons « narratif ». En effet, pour expliquer une prise en charge, une décision, un diagnostic, le médecin et son équipe s’appuient sur un étayage argumentatif ne faisant intervenir ni chiffre, ni image mais un vocabulaire plus ou moins précis et souvent varié permettant de décrire les symptômes de la personne soignée et/ou son comportement, plutôt d’ailleurs que son diagnostic. Si ce régime d’objectivité est d’ordre narratif, il n’en reste pas moins normatif, désignant des comportements comme valorisés et d’autres moins. Il est possible de reconstruire à partir de l’observation des pratiques d’administration de la preuve des typologies et des échelles de valeur que nous déploierons lors de la communication orale.
Nous montrerons que ce régime d’objectivité est incompatible avec les attentes gestionnaires des administrations, et entrave la production d’evidence crédible du point de vue scientifique. Les administrations exigent des chiffres pour évaluer l’efficience d’une activité et partant pour la financer. La psychiatrie qui s’est montrée particulièrement revêche face aux tentatives de réforme de son mode de financement à la dotation globale vers un modèle T2A est apparue depuis le début des années 1990 comme une mauvaise élève de la réforme de l’Etat. Nous reviendrons sur ces échecs en démontrant l’inadéquation du « motif » dominant en gouvernance de la santé selon lequel le diagnostic permettrait d’expliquer une prise en charge (Benamouzig, 2005) avec l’approche d’un diagnostic toujours mouvant et incertain en psychiatrie. Dans un dernier temps nous évoquerons la production des nouveaux savoirs scientifiques sur le domaine des maladies mentales. Celui-ci parait peu innovant lorsqu’on l’observe à partir des psychiatres mais nous montrerons comment les traces d’un empiètement voire d’un dépassement par des disciplines adjacentes apparaissent sur notre terrain. De manière croissante d’autres spécialités médicales et des pharmaciens, mènent leurs propres recherches sur des pathologies mentales, n’y associant pas toujours des psychiatres. En tête, les neuroscientifiques et les radiologues s’allient pour mesurer les apports de l’imagerie cérébrale à la connaissance sur les maladies. Ainsi, le régime d’objectivité narratif de la psychiatrie de terrain se voit-il dépassé tant par les chiffres que par les images, menant la psychiatrie à une situation de crise de légitimité.